Conceptos básicos
Beneficios esenciales de salud (EHB)
Las diez categorías que todo plan individual del Marketplace debe cubrir.
Los beneficios esenciales de salud (EHB) son diez categorías de servicios que todo plan individual y familiar del Marketplace debe cubrir, sin límites anuales ni de por vida en esas categorías. Esta regla del ACA garantiza que la cobertura incluya atención médica integral, no solo emergencias.
Las diez categorías EHB
- Servicios ambulatorios (consultas en consultorio y clínica).
- Servicios de emergencia, incluida sala de emergencias.
- Hospitalización (cirugías, estadías, cuidados posteriores).
- Maternidad y cuidado del recién nacido.
- Salud mental y trastornos por uso de sustancias.
- Medicamentos recetados (según el formulario del plan).
- Servicios de rehabilitación y habilitación.
- Servicios de laboratorio.
- Atención preventiva y de bienestar, incluida atención preventiva.
- Servicios pediátricos, incluida dental y visión para menores.
EHB no significa «sin costo»
Cubrir EHB significa que el plan debe incluir esos servicios en la póliza, pero usted puede pagar prima, deducible, copagos o coaseguro según las reglas del plan y si el proveedor está en red. La excepción principal es la atención preventiva elegible, que en red debe cubrirse sin costo compartido. HealthCare.gov detalla cada categoría en su glosario de essential health benefits.
Variaciones por estado y plan
Los estados definen un «plan de referencia» que modela el paquete EHB para esa región; las aseguradoras pueden estructurar beneficios de forma distinta siempre que el valor global sea equivalente. Por eso dos planes Silver de la misma aseguradora pueden tener deducibles, copagos y reglas de autorización previa diferentes para la misma categoría EHB. Revise el SBC y el formulario de medicamentos antes de inscribirse.
- Verifique si sus medicamentos están en el formulario y en qué tier.
- Confirme que sus hospitales y especialistas están en la red del plan.
- Pregunte si un tratamiento específico requiere autorización previa.
- Compare el MOOP porque es su protección máxima anual en servicios cubiertos en red.