Costos y subsidios
Deducible, copagos y MOOP
Lo que paga de su bolsillo antes y después de que el plan ayude.
Además de la prima mensual, los planes del Marketplace tienen costos compartidos: lo que paga de su bolsillo al recibir servicios cubiertos. Los tres conceptos más importantes son el deducible, los copagos/coaseguro durante la cobertura, y el máximo de bolsillo (MOOP) que limita su exposición anual en red.
Deducible médico y de medicamentos
El deducible es la cantidad que usted paga por servicios cubiertos antes de que el plan empiece a pagar su parte (salvo excepciones como atención preventiva en red). Algunos planes tienen un deducible de medicamentos separado; otros combinan salud y Rx en un solo monto. Los planes Bronze suelen tener deducibles altos; los Platinum, bajos. Con CSR en Silver, el deducible puede reducirse drásticamente.
Copagos y coaseguro
- Copago: cantidad fija por servicio (por ejemplo, $30 por consulta primaria).
- Coaseguro: porcentaje del costo permitido (por ejemplo, usted paga 20 % después del deducible).
- Servicios como urgencias ambulatorias o sala de emergencias tienen reglas propias en el SBC.
- Medicamentos se cobran según tier del formulario: genéricos, marcas preferidas, especialidad.
Máximo de bolsillo (MOOP)
El MOOP es el tope anual de lo que paga en deducible, copagos y coaseguro por beneficios esenciales cubiertos con proveedores en red. Después de alcanzarlo, el plan paga el 100 % de esos servicios hasta fin del año del plan. No incluye primas, servicios no cubiertos ni la mayoría de atención fuera de red. Para 2026, el límite legal federal es $10,600 por persona y $21,200 por familia, aunque muchos planes fijan MOOP menores.
- Lea el SBC y ubique deducible, MOOP y copagos de los servicios que más usará.
- Recuerde que la prima no cuenta hacia el MOOP.
- Si califica para CSR, compare MOOP de variantes Silver CSR.
- Planifique el peor escenario: prima anual + MOOP es su exposición máxima razonable en red.